Symptome, Krankheitslast und Diagnostik

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2. Symptome, Krankheitslast und Diagnostik

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine entzündliche Gelenkserkrankung, die zwar in der Allgemeinbevölkerung nicht häufig ist, aber bei circa 30% aller Psoriasis-Patienten vorkommt. Während frühere Definitionen der PsA Seronegativität für den Rheumafaktor voraussetzten, weiß man heute, dass ein gewisser Prozentsatz der PsA-Patienten (aber auch der Normalbevölkerung) RF-positiv ist. Auch Antikörper gegen zyklische zitrullinierte Peptide (CCP) können bei PsA vorhanden sein1.

Symptome

Typische Präsentationssymptome der PsA sind Schmerz und Steifigkeit der betroffenen Gelenke. Etwa die Hälfte der Betroffenen klagt über Morgensteifigkeit von mehr als 30 Minuten. Die Steifigkeit wird bei verlängerter Immobilität schlechter, durch Bewegung hingegen besser1. Bei der physikalischen Untersuchung finden sich oft Druckschmerz, Empfindlichkeit im Bereich des Gelenksspalts und Ergüsse, häufig in asymmetrischer Verteilung. Die distalen Interphalangealgelenke (DIP) sowie die Wirbelsäule sind in jeweils 40 bis 50% der Fälle betroffen1.
Bei 15% der PsA-Patienten wird eine anamnestisch nicht bekannte psoriatische Hauterkrankung im Rahmen der Untersuchung diagnostiziert 1. Die Schmerzhaftigkeit der Gelenke bei der physikalischen Untersuchung kann bei PsA geringer sein als z.B. bei der rheumatoiden Arthritis (RA). Deshalb sind bei PsA nicht selten schon stärkere Gelenksdeformitäten bei Erstuntersuchung vorhanden1.
Knöcherne Überbrückungen von Gelenken (Ankylosen) kommen nicht nur bei axialer Spondylarthritis, sondern auch bei PsA vor, und zwar sowohl bei axialer Beteiligung als auch in den peripheren Gelenken, z.B. den Interphalangealgelenken von Fingern und Zehen1.

Krankheitslast

Die PsA stellt für die Betroffenen eine erhebliche Belastung dar, vermindert ihre Möglichkeiten, alltäglichen Aktivitäten nachzugehen, und reduziert ihre Lebensqualität. Sowohl Parameter der physischen Funktionen als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität sind bei PsA-Patienten schlechter als bei Gesunden und auch schlechter als bei Patienten mit anderen entzündlichen Gelenkserkrankungen 2.
Da die meisten PsA-Patienten auch eine Hautbeteiligung aufweisen, ist zumeist auch die psychosoziale Funktion gestört; die sichtbaren Erkrankungszeichen sind den Betroffenen oft peinlich oder unangenehm, in manchen Fällen können daraus Depressionen resultieren 2.
In Scores wie z.B. den Subskalen des SF-36 finden sich für PsA konsistent niedrigere (d.h. schlechtere) Werte als für die Allgemeinbevölkerung und vergleichbare wie für RA oder ankylosierende Spondylitis. Dies gilt z.B. für die physische Funktion, den körperlichen Schmerz, aber auch für das Verhalten in bestimmten sozialen und emotionalen Rollen und die generelle Wahrnehmung der eigenen körperlichen und psychischen Gesundheit 2.
Die Krankheitsaktivität – sowohl an den Gelenken als auch an der Haut – ist mit einer schlechteren gesundheitsbezogenen Lebensqualität assoziiert. Dabei kann angenommen werden, dass durch das gleichzeitige Bestehen von Haut- und Gelenksläsionen eine doppelte Bürde und damit auch eine stärkere Reduktion der Lebensqualität besteht. Dies gilt besonders auch für die psychische Gesundheit 2.
PsA-Patienten klagen häufig über Müdigkeit und Schlafstörungen, was ebenfalls zu einer schlechten gesundheitsbezogenen Lebensqualität beiträgt.
50% aller Psoriasis-Patienten geben an, irgendeine Form
von Schlafstörung zu haben.
Das Vorhandensein einer PsA ist ein starker Prädiktor für eine Schlafstörung (Odds-Ratio 3,27, p<0,001)2. Das Ausmaß der Tagesmüdigkeit von PsA-Patienten ist signifikant größer als jenes der Allgemeinbevölkerung und vergleichbar mit Patienten, die an Lupus erythematodes leiden. Ca. 50% der Betroffenen leiden an mittelschwerer bis schwerer, 29% an schwerer Müdigkeit 2.
In einem Score, der die gesundheitsbezogene Lebensqualität misst, waren die am stärksten betroffenen Domänen das körperliche Wohlbefinden (88%), die emotionale Gesundheit (63%), der Schlaf (60%) und die Arbeit (57%). Die meisten Betroffenen gaben an, dass sie bereit wären, substantielle Beträge für eine Verbesserung dieser Domänen zu bezahlen, wenn diese Möglichkeit bestünde – was den Grad der bestehenden Beeinträchtigungen unterstreicht 2.

Diagnostik

Die Diagnose PsA kann dann gestellt werden, wenn eine Psoriasis in Kombination mit einem typischen Arthritismuster vorliegt. Dabei sind jedoch einige Punkte zu bedenken 1:
1. Andere Formen von Gelenkserkrankungen können auch bei Psoriasis auftreten, z.B. RA, Arthrosen, Gicht, reaktive Arthritis und Arthritis in Assoziation mit entzündlichen Darmerkrankungen. Diese müssen ggf. differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Gicht kann gelegentlich auch gleichzeitig mit PsA auftreten 1.
2. Bestimmte klinische Merkmale deuten auf eine PsA ohne Psoriasis hin 1:
  • Beteiligung distaler Gelenke
  • Asymmetrische Verteilung
  • Vorhandensein von Nagelläsionen (Tüpfelnägel, Onycholysen) oder von versteckten Psoriasisplaques
    (z.B. an der Kopfhaut, in den Glutealfalten oder am Nabel)
  • Daktylitis
  • Psoriasis in der Familienanamnese
  • Vorhandensein von HLA-C*06 (obwohl dies in der klinischen Praxis nicht routinemäßig bestimmt wird)

Verteilungsmuster

Eine PsA kann periphere oder axiale Gelenke oder auch beides betreffen. Zumeist liegt eine Poly-, seltener eine Oligoarthritis vor. Zudem können auch Enthesitis, Tendosynovitis und/oder Daktylitis vorliegen 1. Ursprünglich wurden von Moll und Wright Anfang der Siebzigerjahre des 20. Jahrhunderts fünf klinische Muster beschrieben 1:
  • Distale Arthritis mit Beteiligung der DIP
  • Asymmetrische Oligoarthritis mit weniger als fünf betroffenen Gelenken
  • Symmetrische Polyarthritis, die zeitweise nicht von RA zu unterscheiden ist
  • Arthritis mutilans (deformierende, destruktive Arthritis)
  • Spondylarthritis (SpA), was sowohl Sakroiliitis als auch Spondylitis umfasst
Es gibt allerdings Patienten, die mehr als ein klinisches Muster aufweisen, und bei vielen ändert sich das Muster im Krankheitsverlauf. Wenn im Verlauf einer PsA eine SpA auftritt, so ist sie in aller Regel mit einer peripheren Arthritis assoziiert; nur etwa 2–4% aller Fälle haben eine SpA ohne periphere Beteiligung 1.
Patienten mit axialer Beteiligung zeigen oft einen früheren Beginn der Arthritis, eine stärkere Onycholyse, Symptome der axialen Entzündung (wie entzündlichen Rückenschmerz) und häufiger entzündliche Darmerkrankungen. Die Assoziation einer axialen Beteiligung bei PsA mit der Krankheitsaktivität, der Behinderung und der Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule ist ebenso groß wie bei ankylosierender Spondylitis 1.
Da sich die klinischen Manifestationen der PsA im Verlauf ändern können, werden heute zumeist fünf klinische Domänen beschrieben 1:
  • Periphere Arthritis
  • Axiale Erkrankung
  • Enthesitis
  • Daktylitis
  • Haut- und Nagelerkrankung

Anamnese

Die Anamnese sollte gründlich und umfassend sein. Besondere Schwerpunkte betreffen Hauterkrankungen, Beschreibung betroffener Gelenke, Symptome von Enthesitis (z.B. Tendinopathie der Achillessehne oder plantare Fasziitis), „Wurstfinger“ (Daktylitis), Augenerkrankungen, Symptome, die auf entzündlichen Rückenschmerz hindeuten (z.B. Beginn vor dem 40. Lebensjahr mit Morgensteifigkeit und Besserung auf Bewegung), Gicht oder Nephrolithiasis und Familienanamnese für Psoriasis, PsA oder andere Arthritiden. Auch das Ansprechen auf Medikamente sowie eine allgemeine Medikamentenanamnese sollte abgefragt werden 1.

Physikalische Untersuchung

Die physikalische Untersuchung sollte ebenfalls umfassend sein, jedoch besondere Aufmerksamkeit auf die Beteiligung peripherer und axialer Gelenke legen. Die Charakteristika der beteiligten Gelenke (Vorhandensein aktiver Entzündung oder chronischer Knochenveränderungen, wie z.B. Heberden-Knoten) sollen beurteilt werden, ebenso das Vorhandensein von Enthesitis, Daktylitis, Hautveränderungen, Rheumaknoten und Gicht-Tophi. Wenn sich keine offensichtlichen psoriatischen Hautveränderungen finden, sollte nach versteckten Läsionen gefahndet werden 1.

Labor

Zwar gibt es keine eindeutig diagnostischen Laborparameter, aber die folgenden sollten jedenfalls bestimmt werden 1 :
  • Komplettes Blutbild mit Diff.
  • BUN, Kreatinin, Harnsäure und Harnbefund
  • Entzündungsparameter (Senkung, CRP)
  • RF, Anti-CCP-Antikörper, antinukleäre Antikörper (ANA)
  • HLA-B27 (steigert das Risiko auch für eine PsA, nicht nur für eine ankylosierende Spondylitis)

Gelenkspunktion und Analyse der Synovialflüssigkeit

Die Analyse des gewonnen Punktats sollte eine Zählzählung und -Differenzialbeurteilung, eine Gram-Färbung, eine Kultur und die Beurteilung ev. vorhandener Kristalle umfassen 1.

Radiologie

Röntgenaufnahmen aller betroffenen Gelenke, einschließlich der Wirbelsäule, falls eine axiale Beteiligung vorliegt, sollten durchgeführt werden. Zusätzliche bildgebende Untersuchungen sind vor allem dann sinnvoll, wenn z.B. nicht klar ist, ob eine Enthesitis vorliegt. Dies kann (bei entsprechender Expertise) sonographisch oder mittels MRT erfolgen 1.

Differenzialdiagnosen

Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der PsA gehören die RA, die reaktive Arthritis, die Arthritis in Assoziation mit entzündlichen Darmerkrankungen, die ankylosierende Spondylitis, die Gicht und die Arthrose 1.

Klassifikationskriterien

Es gibt Klassifikationskriterien für die PsA, wie etwa die CASPAR-Kriterien. Hier ist jedoch zu betonen, dass es sich nicht um diagnostische Kriterien handelt, sondern eben um Klassifikationskriterien, die in erster Linie der Vergleichbarkeit im Rahmen von klinischen Studien dienen. Zwar können die CASPAR-Kriterien auch diagnostisch verwendet werden, aber nur dann, wenn eine entzündliche muskuloskelettale Erkrankung (periphere Arthritis, axiale Erkrankung oder Enthesitis) vorliegt 1.

Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
AT-OTZ-0921-00001
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