Definition, Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

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1. Definition, Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronische, progrediente, entzündliche Gelenkserkrankung, die mit oder ohne gleichzeitige kutane Psoriasismanifestationen auftreten kann 1. Während die PsA früher als relativ harmlose Erkrankung betrachtet wurde, sieht man das heute anders – die PsA wird inzwischen als systemische entzündliche Erkrankung betrachtet, deren Folge über die Gelenksfunktion hinausgehen und z.B. auch das kardiovaskuläre System umfassen 2. Hinsichtlich der Prävalenz von Erosionen und Destruktionen von Gelenken ist die PsA etwa mit der rheumatoiden Arthritis vergleichbar 3.

Epidemiologie

Hier ist zunächst zwischen der Prävalenz der PsA in der Gesamtbevölkerung und jener bei Patienten mit Psoriasis (PsO) zu unterscheiden. Für Europa gibt ein Review die Prävalenz in einem Bereich zwischen 0,05% (Türkei, Tschechien) und 0,21% (Schweden) an. Weltweit gibt es zum Teil noch niedrigere Prävalenzzahlen, wie etwa 0,02% in China, was jedoch an Unterdiagnostik liegen könnte. Die Unterschiede in den Prävalenzangaben können zum Teil auch auf die Verwendung unterschiedlicher Diagnosekriterien (z.B. ICD-Codes vs. klinische Klassifikationskriterien) zurückgeführt werden 1.
Während die PsA jedenfalls in der Allgemeinbevölkerung nicht übermäßig häufig vorkommt, ist das bei PsO-Patienten anders. Allerdings gibt es auch hier eine erhebliche Bandbreite – die Angaben schwanken zwischen 6% und 41% 1.
Eine Studie untersuchte die kumulative Inzidenz der PsA bei Psoriasispatienten und kam zu dem Ergebnis, dass nach fünf Jahren 1,7%, nach zehn Jahren 3,1% und nach 20 Jahren 5,1% eine PsA entwickelt hatten 4. Eine andere Arbeit fand eine jährliche Inzidenz von 1,87% in einer prospektiven Kohorte von 313 PsO-Patienten 5.
Eine Metaanalyse aus 2019 ergab, dass PsA bei 20% aller Psoriasispatienten und bei 25% jener mit mittelschwerer bis schwerer PsO vorkommt 6. Eine multizentrische europäische Studie kam zu dem Schluss, dass nach 30 Jahren 20,5% aller PsO-Patienten eine PsA entwickelten 7. Eine deutsche Arbeit fand bei den untersuchten PsO-Patienten eine PsA-Prävalenz von 21% 8.
Was die Präsentation angeht, so erhalten laut einer britischen Studien zwischen 61% und 82% der Patienten zuerst eine PsO-Diagnose (zwischen 11% und 24% bekamen die PsA-Diagnose im selben Kalenderjahr), und nur zwischen 7 und 15% erhielten die PsA-Diagnose zuerst 9.
Eine Studie fand, dass die PsO-Phänotypen, die mit einem höheren PsA-Risiko assoziiert sind, jene mit einer Beteiligung der Kopfhaut (Hazard-Ratio [HR] 3,9), der Nägel (HR 2,9) bzw. der Intergluteal- und Perianalregion (HR 2,4) sind 4.

Ätiologie und Pathogenese

Die ätiologischen Ereignisse, die der Entstehung von PsO und PsA zugrunde liegen, sind eng miteinander verknüpft, werden aber bis heute nicht gut verstanden. Die vorhandenen Daten zeigen, dass es sich um komplexe und heterogene Erkrankungen handelt, bei denen genetische und Umweltfaktoren zusammentreffen, um auf multiplen immunologischen Signalwegen entzündliche Ereignisse auszulösen 10-12.
Die Annahme, dass PsO und PsA eine gemeinsame Pathogenese haben, stützt sich auf Überlappungen bezüglich genetischer Risikoallele, Umweltfaktoren und Zytokinwege. Allerdings gibt es hier auch beträchtliche Unterschiede, vor allem in den gewebeständigen Zellen in der Haut bzw. den Gelenken; zudem findet sich oft eine Divergenz der Krankheitsaktivitäten von PsO und PsA beim individuellen Patienten. Auch aus dem therapeutischen Ansprechen kann auf Unterschiede geschlossen werden: Während die Blockade von Interleukin 17 (IL-17) oder IL-23 bei PsO als Monotherapie hocheffektiv ist, ist dies bei PsA nicht im selben Ausmaß der Fall 13.
Genetische Faktoren
Genom-weite Assoziationsstudien unterstützen die Hypothese, dass PsA eine hochgradig erbliche Erkrankung ist, deren Auftreten allerdings von multiplen Genen abhängt, deren individueller Beitrag zur Pathogenese gering bis mittelgradig ist 14.
Die stärksten genetischen Assoziationen mit psoriatischen Erkrankungen finden sich in der Klasse-1-Region des „Major Histocompatibility Complex“ (MHC). HLA-C*0602 ist stark mit Psoriasis, aber weniger stark mit PsA assoziiert. Dieser Haplotyp ist, zusammen mit HLA-B*44, mit einem leichteren PsA-Verlauf verbunden. Andere Allele, wie HLA-B*27, HLA-B*0801 und HLA-B*3801 kommen bei PsA häufiger vor 15.
Verschiedene weitere Assoziationen mit MHC-Klasse-1-Allelen sind beschrieben 13.
Aber auch außerhalb des MHC gibt es Risikoallele für PsA, z.B. in den Genen für IL-12A, IL-12B und für den IL-23-Rezeptor 13.
Umwelt- und Krankheitsfaktoren
Bei PsO-Patienten gibt es einige Faktoren, die mit einem höheren Risiko einhergehen, eine PsA zu entwickeln. Dazu gehören der Schweregrad der PsO, das Vorhandensein von Adipositas, Kopfhaut- oder inverse PsO, Nagelbeteiligung und psoriatische Erkrankung bei einem Verwandten ersten Grades 16. Dabei ist vor allem die Adipositas ein wesentlicher Risikofaktor sowohl für PsO als auch PsA 13.
Eine weitere Hypothese besagt, dass Streptokokkeninfektionen sowie allgemein eine veränderte Zusammensetzung der Mikrobiome von Darm und Haut für die Entwicklung von PsO und PsA eine Rolle spielen könnten 13. Einige Beobachtungen sprechen für eine Assoziation zwischen Mikrobiomveränderungen und PsA, wie etwa subklinische, symptomlose Kolitiden bei PsA-Patienten, ein erhöhtes Risiko für entzündliche Darmerkrankungen bei PsA und die Korrelation zwischen subklinischer Kolitis und Sakroiliitis bei Patienten mit axialer Spondylarthritis 13.
Andere Faktoren wie Traumata, rezidivierende orale Ulzera und Borreliose wurden ebenfalls beschrieben 13.
Immunzellen und Zytokine
Die Datenlage spricht dafür, dass PsO sowohl durch das adaptive als auch durch das angeborene Immunsystem getrieben wird, wenngleich zumindest bei PsA das Zusammenspiel dieser beiden Teile des Immunsystems noch nicht gut verstanden wird 17.
Bei etablierter PsA spielen eine Reihe von zellulären und humoralen Faktoren des Immunsystems eine Rolle. Dazu gehören T-Lymphozyten, Monozyten, Neutrophile, synoviale Fibroblasten, aber auch die IL-23/IL-17- und TNF-Signalwege 13.
In der Synovia von PsA-Patienten finden sich spezifische proinflammatorische Zytokine, wie TNF-α, IL-1, IL-6 und IL-8 sowie erhöhte Spiegel von IL-10, IL-13, IFN-α, EGF, VEGF, FGF, CCL4 und CCL11 sowie reduzierte Spiegel von GCSF 13.
Die Synovialmembran dieser Patienten enthält, im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis (RA), erhöhte Spiegel einzelner Zytokine wie TNF-α, IL-1B, IL-2, IL-10 und IFN-γ und weniger an anderen Zytokinen wie IL-4 oder IL-5, was dafür spricht, dass die zugrundeliegenden Pathomechanismen von RA und PsA verschieden sind 18.

Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
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AT-OTZ-0721-00002
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