Psoriasismanagement 2019: Schauen wir wirklich auf das Wesentliche?!

Die Plaque-Psoriasis ist eine komplexe Erkrankung, die ein auf die spezifischen Manifestationen der Patienten und ihre Bedürfnisse abgestimmtes Management erfordert. Mit dem PDE₄-Inhibitor Apremilast (Otezla^®) steht ein Arzneimittel zur Verfügung, dessen Wirksamkeit auch auf spezielle Manifestationen mit Befall von Kopfhaut, Fußsohlen und Handflächen oder des Genitalbereichs sowie Juckreiz in der klinischen Praxis nachgewiesen werden konnte.

„Krankheiten wie die Psoriasis sind aus Patientensicht entstellend, vor allem, wenn sie in Arealen auftreten, die nach außen sichtbar sind“, sagt Prof. Dr. Ulrich Mrowietz, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. Eine Folge dieser sichtbaren Läsionen kann Stigmatisierung sein, die häufig mit Ausgrenzung und Diskriminierung einher geht. So hat eine Umfrage in den USA ergeben, dass Menschen mit Psoriasis von anderen als unhygienisch, unattraktiv, schlampig, ansteckend und von rund 10% sogar als unintelligent wahrgenommen werden.¹ Laut einer holländischen Studie erleben 73% der Patienten mit Psoriasis Formen der Stigmatisierung, wobei diese insbesondere mit einem fehlenden sozialen Umfeld, Partnerlosigkeit und niedrigem Bildungsstatus assoziiert ist.² So kam auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrem Psoriasis-Report zu dem Schluss, dass die öffentliche Fehlwahrnehmung der Psoriasis – etwa als ansteckende Erkrankung – in sozialem Ausschluss der Patienten und damit einhergehend in niedrigem Selbstwertgefühl und Depression, bis hin zum Suizid resultieren kann und dass die Regierungen eine Schlüsselrolle bei der Reduktion von Stigma und Diskriminierung haben.³

Bei der Psoriasis handelt es sich um eine komplexe Erkrankung, deren Komponenten von der Genetik über systemische Inflammation bis hin zu psychischen Komorbiditäten reichen.⁴ So ist die Entzündung pathophysiologisch direkt mit Übergewicht, Depression und Fatigue, die einander wechselseitig verstärken, assoziiert.⁵ „Übergewicht und Depression sind in unserer Gesellschaft ebenfalls mit einem Stigma behaftet, dem wir entgegenwirken müssen“, so Mrowietz. Entsprechende Maßnahmen sind etwa die Laien-Medienkampagne „Bitte Berühren“ oder das ECHT-Projekt des Deutschen Gesundheitsministeriums zur „Entstigmatisierung bei chronischen sichtbaren Hautkrankheiten“.

Faktoren, die ein optimales Management der Psoriasis ausmachen, sind langanhaltende Wirksamkeit, eine Verbesserung der Lebensqualität, rasches Ansprechen auf die Therapie, ein günstiges Sicherheitsprofil, Erfassen der Komorbiditäten sowie Vereinbarkeit mit Beruf und Privatleben.

Der in Studien verwendete PASI-Score (Psoriasis Area and SeverityIndex) erfasst zwar die Größe und Schwere der Hautläsionen, andere Faktoren wie Schmerzen, Juckreiz, Lebensqualität, Beteiligung von Kopfhaut, Nägeln, Genitalregion, Handflächen oder Fußsohlen werden damit jedoch nicht abgebildet. Das optimale Psoriasis Management darf sich daher nicht auf die PASI-Reduktion beschränken, sondern muss individuell auch auf die sozialen und psychischen Umstände der Patienten Rücksicht nehmen. Dabei gilt es laut Prof. Dr. Petra Staubach- Renz, Hautklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, die Arzt- und Patienten-Perspektive einander anzunähern. So steht für Patienten der Juckreiz im Vordergrund der belastenden Symptome, während für Dermatologen Lokalisation und Größe der Läsion die wichtigsten Charakteristika der Psoriasis sind.⁶ Bezüglich des Pruritus hat eine Untersuchung ergeben, dass insbesondere der Juckreiz um den Anal- und Genitalbereich als sehr belastend empfunden wird.⁷ Staubach-Renz berichtet in diesem Zusammenhang von einer Dissertation an ihrer Klinik, wonach die meisten Psoriasis-Patienten mehrfach oder sogar kontinuierlich einen Befall der Genitalregion aufweisen. „Eine frühzeitige Behandlung der Psoriasis reduziert die Krankheitslast und kann das Ausmaß von Begleiterkrankungen mindern oder bessern“, schließt die Dermatologin.

„Das optimale Management der Psoriasis erfordert aufgrund der Komplexität der Erkrankung ein interdisziplinäres Behandlungskonzept, ein Screening auf Begleiterkrankungen sowie das Kennen und sinnvolle Nutzen therapeutischer Optionen“, sagt Dr. Andreas Pinter, Klinik f. Dermatologie, Universitätsklinikum Frankfurt. Laut Europäischem Konsensus ist bei milden Formen der Psoriasis (BSA ≤10% und PASI ≤10 und DLQI ≤10) eine topische und bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis (BSA >10% oder PASI >10 und DLQI >10) eine systemische bzw. Phototherapie indiziert.⁸ Die Autoren empfehlen allerdings, dass Patienten und Ärzte eine Wirksamkeit über die regulatorischen Endpunkte (z.B. PASI 75) hinaus in Betracht ziehen sollten. Das bedeutet, dass auch bei milder Psoriasis gemäß der oben angeführten Klassifikation eine Systemtherapie in Erwägung gezogen werden sollte, wenn sichtbare Körperregionen, größere Regionen der Kopfhaut, Genitalien, Handflächen bzw. Fußsohlen oder mehr als 2 Fingernägel betroffen sind, wenn der Juckreiz zum Kratzen veranlasst oder einzelne Plaques besonders hartnäckig sind.

Wie sich der PDE4-Inhibitor Apremilast zur Behandlung der Plaque-Psoriasis in der klinischen Praxis bewährt, war Thema der APPRECIATE-Studie 9, deren Zwischenergebnisse (Daten von 250 Patienten aus Deutschland, Großbritannien und Irland) von Pinter präsentiert wurden. Bei APPRECIATE handelt es sich um eine retrospektive Studie mit dem Ziel, das Patientenkollektiv, dem in der Praxis Apremilast verschrieben wird, sowie die Erwartungen an die Behandlung und deren Therapieergebnisse aus Sicht der Patienten und der Ärzte zu beschreiben.

Es hat sich gezeigt, dass bei 87,6% der Patienten mindestens eine belastende Manifestation vorlag, wobei 26,8% alle drei Manifestationen (Kopfhaut, Nagelbefall, Juckreiz) aufwiesen. Nach 6 Monaten Behandlung mit Apremilast nahmen die mittleren PASI-, aber auch die mittleren BSA-Werte im Vergleich zu den Ausgangswerten deutlich ab. Dies spiegelte sich auch in einer Verbesserung der Lebensqualität, gemessen am DLQI, wieder (Abb. 2). Darüber hinaus erreichte in der Patientenpopulation mit belastenden Manifestationen ein größerer Anteil die Response-Kriterien, verglichen mit Patienten ohne diese. So zeigten 81,0% der Patienten mit allen drei Manifestationen eine Verbesserung im DLQI-Score ≥4 Punkte, während dies bei nur 44,4% der Patienten ohne Manifestationen der Fall war. Insgesamt erreichten nach 6 Monaten Apremilast-Behandlung 27,7% der Patienten einen DLQI-Score von 0 oder 1, was normale oder nur minimal eingeschränkte Lebensqualität bedeutet. „Das zeigt uns, dass wenn wir die Inflammation unterdrücken, auch belastende Manifestationen günstig beeinflusst werden“, schließt Pinter aus diesen Daten.

LAPIS-PSO ist eine prospektive, nicht-interventionelle Studie, in der Wirksamkeit und Sicherheit von Apremilast bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis unter Praxisbedingungen evaluiert werden.¹⁰ Primärer Endpunkt von LAPIS-PSO ist der Anteil an Patienten mit einem DLQI-Score ≤5 bzw. einer Verbesserung um ≥5 Punkte. Sekundäre Endpunkte umfassten die Wirksamkeit auf die Haut und zusätzlich auf den Hautschmerz und den Juckreiz, das Gesamturteil der Patienten sowie ein regionales Ansprechen der Psoriasis der Kopfhaut, palmoplantar und Nägel. Die Datenauswertung nach 13 Monaten zeigt, dass sich die Lebensqualität mit zunehmender Therapiedauer immer mehr verbessert. Hatten nach 4 Monaten Apremilast-Behandlung noch 67,3% der Patienten einen DLQI ≤5 bzw. eine Verbesserung um ≥5 Punkte, waren es nach 13 Monaten bereits 83,5%. Die Verbesserung der Lebensqualität war bereits nach einem Monat zu beobachten.

Auch bezüglich der sekundären Endpunkte erwies sich Apremilast als effektiv. So sprachen 70,5% der Patienten mit Kopfhautpsoriasis gut auf die Behandlung an (ScPGA 0 oder 1), ebenso wie 88,0% der Patienten mit palmoplantarer Psoriasis (PPGA 0 oder 1). 48% hatten einen NAPSI-Wert von 0. Pinter schließt aus diesen Daten, dass Apremilast auch in „Real-World“-Studien bei Patienten mit moderater Plaque-Psoriasis und belastenden Manifestationen gute Effekte zeigt.