Plaque Psoriasis

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Plaque Psoriasis

Die Psoriasis (PsO) ist eine häufige, chronische, entzündliche Hauterkrankung, die sich auf verschiedene Arten manifestieren und mit einer Reihe anderer Störungen assoziiert sein kann 1.
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1. Definition, Epidemiologie, Subtypen und
Verlaufsformen, Pathophysiologie, Risikofaktoren und
Trigger
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Epidemiologie, Subtypen und Verlaufsformen

Insgesamt betrifft die Psoriasis weltweit ca. 60 Millionen Menschen 1. Es gibt, von Sonderformen abgesehen, keine Geschlechtsprädilektion, und das durchschnittliche Manifestationsalter liegt bei 33 Jahren, wobei die Manifestation bei Frauen früher stattfinden kann als bei Männern 1. Es gibt zwei Subtypen der Psoriasis, die sich durch genetische und immunologische Faktoren und durch ihren Manifestationszeitpunkt unterscheiden:
  • 1. Der Frühtyp (Typ 1) tritt meist im Alter zwischen 16 und 22 Jahren auf und umfasst 75% aller PsO-Fälle.
  • 2. Der Spättyp (Typ 2) tritt meist im Alter zwischen 55 und 60 Jahren auf1,2.
Die häufigste Verlaufsform der PsO ist die chronische
Plaque-Psoriasis oder Psoriasis vulgaris, die ca. 90% aller
PsO-Fälle ausmacht2.
Sie ist charakterisiert durch scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit aufgelagerten groben Schuppen. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Ellbogen und Knie, periumbilikal und sakral mit Übergang in die Analfalte, der behaarte Kopf (Psoriasis capitis) sowie Handflächen und Fußsohlen (Psoriasis palmoplantaris). Es kann jedoch auch jede andere Körperstelle betroffen sein2.
Die Prävalenz der PsO ist in vielen Ländern der Welt nicht bekannt. Sie dürfte jedoch bei Weißen höher liegen als bei anderen ethnischen Gruppen. Die Prävalenz schwankt zwischen 0,1% in Ostasien und 1,5% in Westeuropa. Sie ist am höchsten in reichen Ländern1. Patienten mit PsO haben eine eingeschränkte Lebensqualität, besonders dann, wenn Bereiche wie Gesicht, Handflächen, Fußsohlen oder Genitalien betroffen sind. PsO-Patienten haben eine höhere Depressions- und Suizidrate als die Allgemeinbevölkerung1.
Eine viel seltenere Verlaufsform ist die kleinfleckige Psoriasis (Psoriasis guttata), die durch das eruptive Auftreten zahlreicher kleiner (Durchmesser meist <1cm), entzündlicher Plaques gekennzeichnet ist. Dies kann die Erstmanifestation einer Psoriasis sein. Die Psoriasis guttata tritt häufig im Gefolge von Streptokokkeninfektionen bei jüngeren Patienten auf2. In vielen Fällen verschwinden die Plaques spontan wieder, aber in ca. 40% der Fälle geht die Psoriasis guttata in eine chronische Plaque-Psoriasis über. Dabei ist unklar, welche Faktoren darüber entscheiden, ob eine Chronifizierung eintritt oder nicht1.
Pustuläre Formen der Psoriasis sind selten und
morphologisch klar von anderen PsO-Formen zu
unterscheiden.
Charakteristisch sind sterile Pusteln sowie Erytheme. Aufgrund der anatomischen Lokalisation der Läsionen lassen sich drei Subgruppen der pustulären PsO unterscheiden:
  • 1. die generalisierte Erkrankung (Morbus von Zumbusch)
  • 2. die palmoplantare Pustulose
  • 3. die Akrodermatitis continua Hallopeau 1
Die generalisierte pustuläre PsO zeigt Charakteristika einer Autoimmunerkrankung, geht mit periodischen Schüben und Fieber einher und kann lebensbedrohlich sein. Sie zeigt auch eine andere Epidemiologie als die chronische Plaque-Psoriasis, weil sie häufiger Frauen als Männer betrifft. Mögliche Auslöser sind ein zu rasches Absetzen systemischer oder hochpotenter topischer Kortikosteroide, Hypokalzämie, Schwangerschaft und Infektionen 1.
Die palmoplantare Pustulose manifestiert sich durch sterile gelbe Pusteln an Handflächen und Fußsohlen, die sich über einige Wochen zu rötlichen oder bräunlichen Maculae verändern. Die Krankheit tritt typischerweise zwischen dem 30. und dem 60. Lebensjahr auf und befällt häufig Frauen, die aktuell rauchen oder früher geraucht haben. 20% haben zugleich auch eine chronische Plaque-Psoriasis 1.
Die Akrodermatitis continua Hallopeau ist selten. Charakteristisch sind Pusteln im distalen Bereich der Finger und manchmal auch der Zehen, was zum Abgehen der Nagelplatte führen kann. 40% haben zugleich auch eine chronische Plaque-Psoriasis 1.
Die Psoriasis erythrodermica (auch als Erythrodermie bezeichnet) tritt häufig als Komplikation im Rahmen eines Psoriasis-Schubs auf und macht etwa 2 bis 3% aller Fälle aus. Es kommt dabei zur Ausbildung konfluenter Erytheme, Schuppung und Exfoliation, wobei mehr als 75% der Haut, manchmal auch das gesamte Integument, betroffen sind. Die Erythrodermie ist mit Allgemeinsymptomen wie Hypothermie, Herzinsuffizienz mit hohem kardialen Output, Elektrolytverschiebungen, Pruritus und Schmerzen verbunden1,2.
Die Psoriasisarthritis ist die häufigste extradermale
Manifestationsform der PsO. Sie betrifft bis zu einem
Drittel aller Patienten 3.
Die phänotypische Ausprägung und der individuelle Verlauf der Erkrankung sind variabel. Bei leichteren Formen können einzelne Herde an Prädilektionsstellen entstehen und jahrelang persistieren; dazwischen können aber auch lange Phasen völliger Symptomfreiheit liegen. Bei schweren Formen sind größere Hautbereiche betroffen, eine spontane Rückbildung der Läsionen kommt seltener vor 2.

Pathophysiologie, Risikofaktoren und Trigger

Histologisch finden sich bei PsO eine Verdickung der Epidermis (Akanthose) mit Verlängerung der Reteleisten nach unten, ein verdünntes oder fehlendes Stratum granulosum, elongierte und dilatierte Kapillaren, suprapapilläre Verdünnung und ein entzündliches T-Zell-Infiltrat in Epidermis und Dermis 1.
Der Hauptrisikofaktor ist eine genetische Disposition. Bisher wurden 80 Genloci identifiziert, die zusammen etwa 30% der genetischen Disposition erklären. Der wichtigste genetische Risikofaktor für die Früh-, jedoch nicht für die Spätform der PsO ist HLA-C*06:02. Neben der Spätform sind auch die Psoriasisarthritis und die pustulären Formen nicht mit diesem Allel assoziiert. Auch wenn nur ein HLA-C*06:02.Allel vorhanden ist, steigert dies das Risiko für das Auftreten einer PsO auf das Vier- bis Fünffache. Wichtige, mit PsO assoziierte Signalwege umfassen Typ-1-Interferone und antivirales Signalling, NF-κB, IL-23 und IL-17 1.
Die Manifestation der PsO hängt von einer Interaktion zwischen Genen und Umwelt ab, d.h. die Erkrankung manifestiert sich nicht ohne einen auslösenden Faktor. Solche Trigger können Stress, Infektionen (insbesondere durch Streptokokken), Alkoholkonsum, Rauchen, bestimmte Medikamente, wie z.B. Lithium, Malariamittel oder nichtsteroidale Antirheumatika oder in manchen Fällen auch Sonneneinstrahlung sein. Gewichtszunahme und Adipositas können Risikofaktoren und Trigger, aber andererseits auch die Folge einer bestehenden PsO darstellen 1.

Die Rolle des Immunsystems

Die Rolle der T-Lymphozyten in der Pathogenese der PsO ist seit den 1980er-Jahren bekannt; es sind jedoch zahlreiche andere Zelltypen, wie dendritische Zellen, neutrophile Granulozyten und auch Keratinozyten daran beteiligt. Die Kommunikation zwischen diesen Zellen findet hauptsächlich durch Zytokine wie TNFα, IFN-γ, IL-17 und IL-22 statt. Die Aktivierung der Keratinozyten führt zur Hyperproliferation der Epidermis und zur Produktion von antimikrobiellen Proteinen, Wachstumsfaktoren und Chemokinen. All diese Faktoren erzeugen schließlich die für PsO charakteristischen Veränderungen, wie Angiogenese, Neutrophileninfiltration sowie erhöhte Dichte an Th1- und Th17-Zellen, die eine Art sich selbst erhaltendes entzündliches Milieu erzeugen 1.
In den letzten zehn Jahren hat ein Subset der T-Lymphozyten besondere Aufmerksamkeit erhalten: die gewebeständigen Memory-T-Zellen. Diese Zellen zirkulieren nicht, sondern halten sich langfristig in Epithelien auf. Ihre Aufgabe besteht eigentlich in der schnellen Abwehr von Pathogenen, ihre Fehlaktivierung führt jedoch zu immungetriggerten Erkrankungen wie z.B. der Psoriasis. Diese Fehlaktivierung kann als Antwort auf Autoantigene erfolgen, wie sie von HLA-C*06:02 präsentiert werden 1.
Das langfristige Verbleiben von Memory-T-Zellen im
Gewebe erklärt einige typische Kennzeichen der
Psoriasis, wie die scharfe Abgrenzung läsionaler und
gesunder Haut oder das Wiederauftreten von
Psoriasisläsionen an den selben Stellen wie zuvor 1.
Interleukin (IL) 17 und Interleukin 23 spielen eine wichtige Rolle in der Aufrechterhaltung der PsO. So sorgt IL-23 für die Aufrechterhaltung bzw. Vermehrung IL-17-produzierender Zellen. Zudem ist IL-23 eng mit IL-12 verbunden, mit dem es die p40-Untereinheit gemeinsam hat (die das therapeutische Ziel für bestimmte Biologika darstellt). IL-12 fördert Th1-Immunantworten, die durch Produktion von IFN-γ gekennzeichnet sind. Direkt gegen IL-12 gerichtete monoklonale Antikörper bringen jedoch keinen therapeutischen Erfolg 1.
Daneben IL-17 spielen auch TNFα, IFN-γ und IL-36 mit ihren verschiedenen Feedbackmechanismen eine Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Psoriasis.
Das Zytokinmuster unterscheidet sich zwischen unterschiedlichen Formen der Psoriasis. Bei Plaque-Psoriasis dominieren IL-17 und IL-23, während bei frühen, sich entwickelnden Plaques vor allem Interferonantworten eine Rolle spielen. Der IL-36-Feedbackmechanismus kann bei pustulären Formen überaktiv sein 1.

Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
  • 1 Griffiths, CEM et al.: Psoriasis. Lancet 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/s0140-6736(20)32549-6
  • 2 Christophers, E und Mrowietz, U: Psoriasis – ein vielgestaltiges Krankheitsbild. Dtsch Ärztebl 1999;96(36):A2220-A2226
  • 3 Dubertret, L et al.: European patient perspectives on the impact of psoriasis: the EUROPSO patient membership survey. Br J Dermatol 2006;155(4):729-36. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07405.x
AT-OTZ-0521-00009

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2. Symptome und Diagnostik
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Da mehr als 80% aller Psoriasisfälle auf die chronische Plaque-Psoriasis
entfallen 1 ist im Folgenden auch hauptsächlich von dieser
Krankheitsmanifestation die Rede.

Symptomatik

Keratinozyten in von Psoriasis (PsO) befallenen Arealen zeigen einen erhöhten Turnover mit einer durchschnittlichen Transitzeit vom Stratum basale bis zur Oberfläche der Epidermis von nur drei bis fünf Tagen, während diese Transitzeit in gesunder Haut etwa 30 Tage beträgt 2. Dies erklärt die verstärkte Schuppung, die ein Charakteristikum von Psoriasisläsionen darstellt. Die entzündlichen Vorgänge, die bei Psoriasis stattfinden, erklären auch die weiteren Symptome, wie Juckreiz und Schmerzen im Bereich der befallenen Haut (z.B. an der Kopfhaut, den Genitalien oder verschiedenen Hautfalten). Sind zusätzlich die Gelenke befallen (Psoriasisarthritis), so können Schwellung, Steifigkeit und Schmerzen in den betroffenen Gelenken auftreten. Bei Nagelbefall kann es zu sogenannten Tüpfelnägeln mit stecknadelkopfgroßen, napfförmigen Einziehungen, oder auch zu Krümelnägeln, die einer weitgehend zerstörten Nagelplatte entsprechen, kommen 1, 2.

Leidensdruck, Krankheitslast, Lebensqualität

Der Leidensdruck, den eine Psoriasis verursacht, kann sehr unterschiedlich sein. Zudem ist die Wahrnehmung von Symptomatik und Leidensdruck bzw. Krankheitslast zwischen Ärzten und Betroffenen durchaus verschieden, wie u.a. die MAPP („Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis“)-Studie zeigte 3-5.
Dabei handelte es sich um eine in fünf europäischen Ländern (Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien und Spanien) sowie den USA und Kanada durchgeführte Befragung von 3.426 Psoriasispatienten und 781 Ärzten (391 Dermatologen und 390 Rheumatologen) 3-5. Es handelte sich um eine telefonische Befragung, in der auf Zufallsbasis Telefonnummern gewählt wurden („Random Digital Dialing“), um ein repräsentatives Bevölkerungssample zu erzielen. Personen ≥18 Jahre wurden gebeten, an der Befragung teilzunehmen, wenn bei ihnen jemals die Diagnose einer PsO oder einer Psoriasisarthritis (PsA) gestellt worden war. Es wurde nur ein Patient pro Haushalt interviewt 3.
Die Haushaltsprävalenz schwankte zwischen 2,9% in Frankreich und 6,5% in Kanada. Umgerechnet auf die Bevölkerungsprävalenz ergab das eine Bandbreite von 1,4% in Spanien bis 3,3% in Kanada. 79% der 3.426 Befragten hatten nur eine PsO, 21% eine PsA mit oder ohne PsO. Das Durchschnittsalter lag bei 54,8 Jahren, 59% waren weiblich. Fast zwei Drittel (64%) der Betroffenen waren übergewichtig oder adipös 3.
Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung betrug 34
Jahre für PsO- und 42 Jahre für PsA-Patienten 3.
Das häufigste Symptom bei allen Patienten war Juckreiz. Von den PsO-Patienten gaben je 67% Juckreiz und Schuppung an, 66% Rötungen; die analogen Zahlen für Patienten, die sowohl an PsO als auch an PsA litten, betrugen 74%, 73% und 71%. 45% der PsA-Patienten und 21% der PsO-Patienten gaben an, an Schmerzen im Zusammenhang mit ihren Hautsymptomen zu leiden. 48% hatten Läsionen an der Kopfhaut, 46% an den Ellbögen, 31% an den Knien, 24% am Stamm, 12% an den Handflächen, je 11% an Nägeln bzw. Fußsohlen und 7% an den Genitalien 3. 89% der PsA-Patienten, aber auch 44% jener, die nur eine PsO-Diagnose hatten, klagten über Gelenksschmerzen. Von den Patienten, die Gelenksschmerzen aufwiesen, hatten 12% monoartikuläre Symptome, aber bei immerhin 42% waren mehr als vier Gelenke betroffen 3.
Auf einer Skala von 1 (leicht) bis 10 (sehr schwer) stuften
27% der PsO- und 53% der PsA-Patienten ihre
Krankheit als schwer (8-10) ein 3.
Zumeist stimmte die Selbsteinstufung der Patienten mit dem Ausmaß der von PsO betroffenen Hautfläche (die in „Handflächen“ angegeben wird) überein, aber nicht immer. 22% jener Patienten, bei denen ≤3 „Handflächen“ betroffen waren, stuften ihre Krankheit als „schwer“ ein. Bei den PsO-Patienten gaben 43% den Juckreiz, 23% die Schuppung und 20% das Abgehen größerer Hautschuppen als störendstes Symptom an. Bei den PsA-Patienten war für 40% der Juckreiz das störendste Symptom und für 19% Schmerzen im Bereich der Läsionen (Abb. 1A).
Auf die Frage, welche Symptome am stärksten zur Schwere der Erkrankung beitrugen, sagten von den PsO-Patienten 38% „Juckreiz“ und 17% „Lokalisation und Größe der Hautläsionen“; von den Patienten mit PsA gaben hier 45% „Schmerzen und Schwellung von Gelenken“ an und 18% Juckreiz (s. auch Abb. 1B) 3.
Für die Beurteilung der Lebensqualität wurde der „Dermatology Life Quality Index“ (DLQI) herangezogen. Er besteht aus zehn Fragen, wobei maximal 30 Punkte erreichbar sind. 0 Punkte bedeuten keine, 30 maximale Einschränkung der Lebensqualität 6.
Im Allgemeinen nahm die Punktezahl im DLQI mit der betroffenen Körperoberfläche zu, aber selbst bei jenen Patienten, bei denen maximal drei „Handflächen“ Haut betroffen waren, gab fast ein Viertel (22%) einen DLQI-Wert über 5 an, was bereits als substanzielle Einschränkung der Lebensqualität zu werten ist. Bei einem betroffenen Hautareal, das mehr als zehn „Handflächen“ entsprach, waren dies bereits 60% 3.
Im aus acht Fragen bestehenden „Health Assessment Questionnaire“ (HAQ-8) zeigten Patienten mit Gelenksbeschwerden höhere Punktezahlen (d.h. schlechtere Ergebnisse) als Patienten ohne Gelenkssymptome und Patienten mit PsA höhere Werte als Patienten mit PsO. Dabei stiegen die Punktezahlen im Allgemeinen mit der Anzahl betroffener Gelenke an. So wählten PsA-Patienten mit mehr als vier betroffenen Gelenken die Antwortoptionen „mit großen Schwierigkeiten“ oder „gar nicht möglich“ in 26% für „Kleidung vom Boden aufheben“, in 18% für „im Freien auf ebener Fläche gehen“, in 15% für „selbst anziehen“, in 15% für „aus dem Bett oder Auto aussteigen“, in 12% für „sich selbst waschen und abtrocknen“, in 8% für „Wasserhähne auf- oder zudrehen“ und in 7% für „ein volles Glas zum Mund führen“ 3.
Die Einschätzungen des Krankheitsschweregrades durch
Ärzte weichen von jenen der Betroffenen ab.
So stuften Dermatologen 20% der PsO-Patienten als schwer krank ein, in der Selbsteinstufung waren es jedoch 27%; noch viel krasser war der Unterschied bei PsA: Hier wurden von den Ärzten 26% als schwere Fälle eingestuft, in der Selbsteinschätzung waren es jedoch 53% 5. Auch bei der Einschätzung, welches Symptom am meisten zum Schweregrad beiträgt, unterschieden sich Ärzte und Patienten (hier in den USA): bei PsO war für die Patienten mit 36% der Juckreiz am wichtigsten, für die Dermatologen jedoch mit 76% die Lokalisation und Größe der Läsionen, während dieser Faktor nur von 22% der Patienten als wichtig bewertet wurde 4.
Da die Befragungen zur MAPP-Studie im Jahr 2012 durchgeführt wurden, also zu einem Zeitpunkt, als es manche modernen Therapien gegen PsO noch gar nicht gab, wurde zwischen März und Juni 2020 in einem ähnlichen Design die UPLIFT-Studie („Understanding Psoriatic Disease Leveraging Insights for Treatment“) durchgeführt und, vorerst als Kongressposter, publiziert 7. Die Struktur und die Patientenzahlen in UPLIFT ähneln jenen von MAPP sehr, nur dass als weiteres Land Japan mit 391 Patienten dazugekommen ist. Die Gesamtzahl der befragten Patienten in UPLIFT beträgt 3806, dazu kommen 473 Dermatologen und 450 Rheumatologen. Auch die Verteilung von PsO allein und PsA ± PsO sowie die PsO-Schweregrade sind in UPLIFT sehr ähnlich wie in MAPP.
Die wesentlichen Ergebnisse von UPLIFT sind: mehr als die Hälfte, genauer gesagt 58%, der PsO-Patienten, bei denen maximal drei „Handflächen“ Haut betroffen waren, gaben an, dass ihre aktuellen PsO-Symptome mittelschwer oder schwer seien. In MAPP hatten zwischen 32 und 41% der Patienten (je nach Ausdehnung der Läsionen) angegeben, zur Zeit keinerlei Behandlung ihrer PsO zu erhalten. Auch dieses Resultat spiegelt sich in UPLIFT wider: Hier liegt der Bereich der unbehandelten Patienten zwischen 31 und 38% 7.
Die UPLIFT-Autoren kommen zu dem Schluss, dass weitere Forschung erforderlich ist, um herauszufinden, warum so viele Patienten mit relativ begrenzter Hautbeteiligung ihre PsO als so belastend empfinden und warum relativ viele Patienten völlig unbehandelt sind 7.

Diagnostik

Die Diagnostik der PsO beruht weitgehend auf dem klinischen Bild, das bei der großen Mehrzahl der Patienten genügt, um eine Diagnose mit ausreichender Sicherheit zu stellen. Typisch sind u.a. das „Kerzenwachs-Phänomen“ (die durch das Kratzen abgelösten Schuppen erinnern an Kerzenwachs), das „Phänomen des letzten Häutchens“ (unter den Schuppen kommt ein glänzendes dünnes Häutchen zum Vorschein) bzw. der „Blutige Tau“ (wird das dünne Häutchen entfernt, kommt es zu punktförmigen Blutungen aus den feinen Blutgefäßen).
Eine Hautbiopsie kann in manchen Fällen zusätzlich hilfreich sein, wenn diagnostische Unklarheit besteht; in der Regel ist sie jedoch nicht erforderlich. Es gibt keine spezifischen Labortests, welche die Diagnose bestätigen würden. Auch genetische Tests werden in diesem Kontext nicht verwendet.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
  • 1 Lebwohl, M: Psoriasis. Lancet 2003;361(9364):1197-204. doi:10.1016/s0140-6736(03)12954-6
  • 2 Schön, MP et al.: Psoriasis: Clinical manifestations, pathogenesis and therapeutic perspectives. Discov Med 2005;5(27):253-8
  • 3 Lebwohl, MG et al.: Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey. J Am Acad Dermatol 2014;70(5):871-81.e1-30. doi:10.1016/j.jaad.2013.12.018
  • 4 Lebwohl, MG et al.: US Perspectives in the Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Patient and Physician Results from the Population-Based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (MAPP) Survey. Am J Clin Dermatol 2016;17(1):87-97. doi:10.1007/s40257-015-0169-x
  • 5 Van De Kerkhof, PC et al.: Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(10):2002-10. doi:10.1111/jdv.13150
  • 6 University of Cardiff School of Medicine: Dermatology Life Quality Index. Adresse: https://www.cardiff.ac.uk/medicine/resources/quality-of-life-questionnaires/dermatology-life-quality-index#:~:text=The%20Dermatology%20Life%20Quality%20Index,suffering%20from%20a%20skin%20disease. Zuletzt aufgerufen: 2021/05/25.
  • 7 Lebwohl, M et al.: Evolution of Patient Perceptions of Psoriatic Disease: Results From the Understanding Psoriatic Disease Leveraging Insights for Treatment (UPLIFT) Survey. SKIN The Journal of Cutaneous Medicine 2021;5(1):s32. doi:10.25251/skin.5.supp.32
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3. Welche Therapieoptionen gibt es?
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Für die Therapie der Psoriasis (PsO) – genauer gesagt: für ihre kutanen Manifestationen – sind zahlreiche Behandlungsoptionen verfügbar, die man zunächst in topische und systemische Therapien unterteilen kann. Weiters ist Phototherapie verfügbar.
Die Sicherheit der Medikation spielt natürlich eine wichtige Rolle; gleichzeitig sollte aber eine Unterbehandlung vermieden werden, weil sie zu inadäquaten Ergebnissen und Unzufriedenheit des Patienten führt 2,3.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig, mit dem Betroffenen ein individuelles Therapieziel zu vereinbaren und dieses auch – sobald Informationen über das Ansprechen und die Verträglichkeit der verwendeten Medikamente verfügbar sind – laufend neu zu evaluieren 4. Es ist heute durchaus realistisch, eine (nahezu) vollständige Abheilung der PsO-Läsionen mit einem gut verträglichen Therapieregime anzustreben. Ein Gremium der US-amerikanischen „National Psoriasis Foundation“ definierte ein akzeptables Ansprechen bei Plaque-Psoriasis nach drei Monaten Behandlung als: entweder weniger als 3% Körperoberfläche („Body Surface Area“ – BSA) betroffen oder 75-prozentige Besserung gegenüber der Ausgangssituation; das Zielansprechen nach sechs Monaten wäre dann ≤1% BSA 5.
Für den individuellen Patienten kann aber durchaus auch ein geringerer Grad der Besserung mit einem sanfteren Therapieansatz sinnvoll sein 4. Es ist wichtig, den Patienten über seine Krankheit zu informieren und zu kommunizieren, dass die Erkrankung heute gut behandelbar, aber nach wie vor nicht heilbar ist 4.
Der psychosoziale Aspekt der Psoriasis sollte nicht vernachlässigt
werden. Es wird empfohlen, dass der Behandler die Läsionen des
Patienten nicht mit Handschuhen, sondern mit bloßen Händen
berührt, um zu signalisieren, dass sie weder abstoßend noch
ansteckend sind 4.
Es ist bekannt, dass PsO-Patienten ein erhöhtes Risiko für Depression, Angststörungen und Suizidalität aufweisen 6. Dabei ist nicht unbedingt anzunehmen, dass Patienten mit geringer Hautbeteiligung psychisch nicht gefährdet wären 7. In manchen Fällen kann eine begleitende Psychotherapie und/oder eine psychoaktive Medikation sinnvoll sein 4.

Therapieauswahl

Die erste Entscheidung ist in der Regel, ob der Patient nur eine topische oder eine systemische bzw. Phototherapie benötigt. Systemische Therapien bedeuten jedoch nicht, dass nicht auch topische Therapeutika benötigt werden können. Eine topische Therapie kann Beschwerden lindern und unter Umständen auch die notwendigen Dosen systemischer Medikamente reduzieren 4.
Eine sehr grobe Unterteilung nach dem Schweregrad unterscheidet leichte (bzw. in der Ausdehnung begrenzte) von mittelschweren und schweren Verlaufsformen. Dabei liegt die Grenze etwa bei 5 bis 10% betroffener BSA; allerdings müssen auch die Lokalisation, das gleichzeitige Vorhandensein von Psoriasisarthritis und anderen Komorbiditäten berücksichtigt werden 4. Dabei kann als Faustregel gelten, dass die Fläche einer Hand samt Finger ungefähr 1% BSA entspricht 8.
Leichte und begrenzte Manifestationen können oft mit topischer Therapie allein behandelt werden, während mittelschwere und schwere Formen meist systemische und/oder Phototherapie benötigen 4.
1. Topische Therapien
Das wahrscheinlich größte Problem bei topischen Therapien ist die Aufrechterhaltung der Adhärenz, wie auch Studien zeigten 9. Zu den Topika zählen:
  1. 1. Pflegesalben
  2. 2. Kortikosteroide
  3. 3. Vitamin-D-Analoga
  4. 4. Teer
  5. 5. Tazaroten
  6. 6. Calcineurininhibitoren und Anthralin 4.
Pflegesalben halten die Haut weich und feucht und können dazu beitragen, Hautirritation und Juckreiz gering zu halten 4.
Kortikosteroide sind nach wie vor wichtige topische Medikamente bei PsO (wie auch bei vielen anderen Hauterkrankungen). Wichtig ist die richtige Auswahl von Stärke und Konzentration des Kortikosteroids, was u.a. vom Läsionsort abhängt. Weiters sollten topische Kortikosteroide nur so lang verwendet werden wie der Patient dicke, aktive Läsionen aufweist. Wenn eine Besserung eintritt, sollte die Applikationsfrequenz reduziert werden. Nach Abheilung der Läsionen sollte kein Kortikosteroid mehr appliziert werden, was die Gefahr einer Hautatrophie minimiert 4.
Eine neuere Applikation ist Betamethason als Sprühschaum (hier sind auch Kombinationspräparate mit einem Vitamin-D-Analogon erhältlich), der die Anwendung erleichtert 4. Vitamin-D-Analoga wirken zwar auch in Monotherapie, aber besser in Kombination mit Kortikosteroiden (die auch besser wirkt als Steroid-Monotherapie) 10.
Teerpräparate sind schon lang in Verwendung. Sie weisen antientzündliche und antiproliferative Eigenschaften auf 11.
Tazaroten ist ein topisches Retinoid, das wirksam ist, aber auch ein irritatives Potenzial aufweist. Auch hier kann eine Kombination mit einem Kortikosteroid sinnvoll sein 12.
Topische Calcineurininhibitoren werden vor allem in empfindlichen Arealen wie dem Gesicht oder den Intertrigofalten verwendet 13, 14. Anthralin ist schon seit dem frühen 20. Jahrhundert in Verwendung. Sein Irritationspotenzial kann den Gebrauch limitieren 4.
2. Phototherapie
UV-Licht hat eine günstige Wirkung auf psoriatische Läsionen. Das dürfte einerseits an einem antiproliferativen (durch Verlangsamung der Verhornung), andererseits an einem antientzündlichen Effekt (Induktion der Apoptose pathogener T-Zellen in PsO-Plaques) liegen 4.
Bei der Auswahl einer Phototherapie muss natürlich die Sicherheit
hinsichtlich UV-Schädigung der Haut berücksichtigt werden 4.
Konventionellerweise wird entweder Schmalband-UVB (311nm) oder Breitband-UVB (290–320nm) oder PUVA (Psoralen plus UVA mit 320–400nm) verwendet 4. Diese Therapien werden üblicherweise dreimal wöchentlich verwendet. Bei Eintreten eines zufriedenstellenden Ansprechens kann die Frequenz dann so weit reduziert werden, dass der Behandlungserfolg erhalten bleibt.
Oft wird Schmalband-UVB-Behandlung gegenüber PUVA bevorzugt, weil sie kein Psoralen erfordert. Die Vergleichsstudien haben inkonsistente Resultate ergeben; PUVA scheint jedoch etwas schneller und nachhaltiger zu wirken 15. Allerdings sollten Patienten, die lange Zyklen von PUVA erhalten haben, hinsichtlich des Auftretens maligner Hauterkrankungen monitiert werden. Bei Patienten, die maligne Melanome oder andere maligne Hauttumoren in der Anamnese haben, ist Phototherapie kontraindiziert 4.
Der Excimer-Laser strahlt UVB-Licht mit einer Wellenlänge von 308nm aus und kann für umschriebene PsO-Läsionen verwendet werden. Unkontrollierte Studien deuten auf ein im Vergleich zu konventioneller Phototherapie schnelleres Ansprechen hin. In den behandelten Arealen entsteht allerdings häufig eine Hyperpigmentierung, die manche Patienten stört 4.
Auch das Baden in Meerwasser wurde als Therapie gegen Psoriasis verwendet. Da es hier auch zu UV-Exposition kommt, spricht man von Balneophototherapie. Diese scheint wirksamer zu sein als Bäder mit Leitungswasser und anschließender UVB-Therapie 16. Hier sind jedoch noch weitere Studien erforderlich.
3. Systemische Therapien
Hier sind zwei (heterogene) Gruppen von Medikamenten zu unterscheiden:
  1. 1.Immunsuppressive und immunmodulatorische Substanzen,
  2. 2.Biologika, die aufgrund ihres Wirkmechanismus in verschiedene Gruppen unterteilt werden 4.
Immunmodulatoren und Immunsuppressiva: Methotrexat wird seit 50 Jahren verwendet und wirkt immunsuppressiv bei PsO. Allerdings weist es eine Vielzahl von Kontraindikationen auf – besonders auf die Hepatotoxizität ist zu achten 17. Systemische Retinoide werden besonders bei schweren Formen der PsO, einschließlich pustulärer und erythrodermischer Manifestationen, eingesetzt. Zumeist wird Acitretin verwendet4. Auch das Immunsuppressivum Cyclosporin wird bei schwerer PsO verwendet. Auch hier limitiert das Nebenwirkungspotenzial (z.B. Nephrotoxizität) den Einsatz4. Der PDE4-Hemmer Apremilast ist ein small molecule, dem hier ein eigener Artikel gewidmet ist. Andere Immunsuppressiva, die bei PsO verwendet werden, sind Hydroxyurea, 6-Thioguanin, Azathioprin und Tacrolimus, weiters auch Fumarsäureester.
Biologika: Von den fünf verfügbaren TNFα-Blockern sind vier (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Infliximab) auch für die Plaque-Psoriasis zugelassen. Der fünfte Vertreter dieser Gruppe, Golimumab, besitzt hingegen nur die Zulassung für die Behandlung der Psoriasisarthritis, nicht aber der Plaque-Psoriasis.Die Wirksamkeit der TNFα-Blocker bei PsO ist gut. Allerdings besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko 4.
Inhibitoren des Zytokins IL-17, die bei PsO verwendet werden, sind Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab 4. Hemmstoffe von IL-23 und verwandten Zytokinen sind Ustekinumab, Guselkumab, Tildrakizumab und Risankizumab 4.
Zu all diesen Biologika liegen umfangreiche Studienprogramme vor, deren Ergebnisse jedoch den Rahmen dieses Überblicks sprengen würden.
4. Neue Therapien in Entwicklung
  • Ein neuer oraler Calcineurininhibitor, ISA 247, wirkt gegen Plaque-Psoriasis und dürfte weniger Nebenwirkungen aufweisen als Cyclosporin 18.
  • Ein neuer IL-17-Blocker, Bimekizumab, wurde in Phase 3 erprobt und scheint wirkungsvoller zu sein als Ustekinumab 4.
  • Auch neue small molecules, vor allem Januskinasehemmer wie Tofacitinib oder Baricitinib sowie neuere Substanzen aus dieser Klasse werden ebenfalls untersucht 4.
  • Auch ein neuer Modulator des Sphingosin-1-Phosphatrezeptors, Ponesimod, schien in einer Phase-2-Studie gegen PsO wirksam zu sein.
  • Zu einem weiteren PDE4-Hemmer, Crisaborol, gibt es bisher nur Fallberichte 4.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
  • 1 Menter, A und Griffiths, CE: Current and future management of psoriasis. Lancet 2007;370(9583):272-284. doi:10.1016/s0140-6736(07)61129-5
  • 2 Armstrong, AW et al.: Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findings from the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol 2013;149(10):1180-5. doi:10.1001/jamadermatol.2013.5264
  • 3 Van De Kerkhof, PC et al.: Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(10):2002-10. doi:10.1111/jdv.13150
  • 4 Feldman, SR: Treatment of psoriasis in adults (UpToDate Topic 5666, Version 77.0). Adresse: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriasis-in-adults. Zuletzt aufgerufen: 2021/06/13.
  • 5 Armstrong, AW et al.: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: Treatment targets for plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017;76(2):290-298. doi:10.1016/j.jaad.2016.10.017
  • 6 Kurd, SK et al.: The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010;146(8):891-5. doi:10.1001/archdermatol.2010.186
  • 7 Perrott, SB et al.: The psychosocial impact of psoriasis: physical severity, quality of life, and stigmatization. Physiol Behav 2000;70(5):567-71. doi:10.1016/s0031-9384(00)00290-0
  • 8 Thomas, CL und Finlay, AY: The 'handprint' approximates to 1% of the total body surface area whereas the 'palm minus the fingers' does not. Br J Dermatol 2007;157(5):1080-1. doi:10.1111/j.1365-2133.2007.08183.x
  • 9 Alinia, H et al.: Long-term adherence to topical psoriasis treatment can be abysmal: a 1-year randomized intervention study using objective electronic adherence monitoring. Br J Dermatol 2017;176(3):759-764. doi:10.1111/bjd.15085
  • 10 Mason, AR et al.: Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):Cd005028.
    doi:10.1002/14651858.CD005028.pub3
  • 11 Paghdal, KV und Schwartz, RA: Topical tar: back to the future. J Am Acad Dermatol 2009;61(2):294-302. doi:10.1016/j.jaad.2008.11.024
  • 12 Gollnick, H und Menter, A: Combination therapy with tazarotene plus a topical corticosteroid for the treatment of plaque psoriasis. Br J Dermatol 1999;140 Suppl 54:18-23. doi:10.1046/j.1365-2133.1999.140s54018.x
  • 13 Freeman, AK et al.: Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48(4):564-8. doi:10.1067/mjd.2003.169
  • 14 Mrowietz, U et al.: An experimental ointment formulation of pimecrolimus is effective in psoriasis without occlusion. Acta Derm Venereol 2003;83(5):351-3. doi:10.1080/00015550310003791
  • 15 Chen, X et al.: Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralen-ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):Cd009481. doi:10.1002/14651858.CD009481.pub2
  • 16 Schiener, R et al.: Bath PUVA and saltwater baths followed by UV-B phototherapy as treatments for psoriasis: a randomized controlled trial. Arch Dermatol 2007;143(5):586-96. doi:10.1001/archderm.143.5.586
  • 17 Menter, A et al.: Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
  • 18 Papp, K et al.: Efficacy of ISA247 in plaque psoriasis: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008;371(9621):1337-42. doi:10.1016/s0140-6736(08)60593-0
AT-OTZ-0621-00005

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4. Therapie mit Apremilast
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Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Therapien der Psoriasis (PsO), die hier überblicksmäßig dargestellt sind. Der folgende Text widmet sich speziell der PsO-Behandlung mit Apremilast (Otezla®).

Was ist Apremilast?

Apremilast ist ein „small molecule“ – ein oral verabreichter, niedermolekularer Hemmstoff der Phosphodiesterase 4 (PDE-4). PDE-4 ist die in Entzündungszellen vorwiegend vorhandene Phosphodiesterase. Sie baut das zyklische Adenosinmonophosphat (cAMP) ab, ein Signalmolekül, das als second messenger wirkt. Eine PDE-4-Inhibition führt dazu, dass die Zelle mehr cAMP zur Verfügung hat 1. Es gibt über 20 Isoformen von PDE-4, die von Apremilast alle in gleicher Weise inhibiert werden 2. Dies wiederum bewirkt über komplexe Mechanismen eine Reduktion proinflammatorischer Zytokine (IFN-γ, IL-12, IL-17, IL-22 und IL-23) bei gleichzeitiger Steigerung der Produktion antiinflammatorischer Zytokine (IL-6, IL-10) 1.

Ergebnisse der Phase 3

Bereits im Jahr 2012 waren die Studien zu Apremilast der Phasen 1 und 2 weitgehend abgeschlossen und hatten vielversprechende Ergebnisse gebracht 1. Ein Meilenstein waren die ESTEEM-Studien 1 und 2, die auch für die in der EU Anfang 2015 erfolgte Zulassung von Apremilast relevant waren 3,4.
Die Designs der ESTEEM-Studien waren sehr ähnlich. Sie unterschieden sich hauptsächlich durch die Patientenauswahl. Während die Patienten in ESTEEM-1 3 hauptsächlich in nordamerikanischen Zentren behandelt wurden, kamen zwischen 25 und 30% der ESTEEM-2-Patienten aus Europa 4.
ESTEEM-1 war eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Phase-3-Studie mit 844 Teilnehmern mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-PsO, die in drei Perioden ablief. Periode A dauerte 16 Wochen und war plazebokontrolliert. Hier wurden die Patienten im Verhältnis 2:1 zu Apremilast (30mg, 2x täglich) bzw. Plazebo randomisiert. Die Periode B dauerte von Woche 16 bis 32. Hier wurden die Patienten aus der Plazebogruppe auf Apremilast umgestellt, wobei zu Beginn und in Woche 16 eine Auftitration in 10mg-Schritten erfolgte. In Periode C (Woche 32–52) wurden Patienten, die zu Studienbeginn auf Apremilast eingestellt waren und eine ≥75-prozentige Reduktion im PASI-Score (PASI-75) erreicht hatten, neuerlich im Verhältnis 1:1 zu Apremilast oder Plazebo randomisiert (hier ohne Titration). Wenn Patienten, die in Woche 32 zu Plazebo randomisiert wurden, ihr PASI-75-Ansprechen verloren, wurden sie wiederum auf Apremilast umgestellt3. Zum Studiendesign siehe Abbildung 1.
Zu Beginn befanden sich 562 Patienten in der Apremilast-Gruppe, 282 erhielten Plazebo. Ca. 32% waren weiblich, 89 bis 90% waren weiß, ca. 5% Asiaten und knapp über 3% schwarz. Die mittlere Krankheitsdauer lag bei ca. 19 Jahren. Der durchschnittliche PASI-Score betrug ca. 19 Punkte; im Durchschnitt waren 25% der Körperoberfläche von PsO betroffen. Mehr als die Hälfte der Patienten hatte bereits eine systemische Vortherapie erhalten, 28% auch bereits Biologika 3.
Den primären Endpunkt zu Woche 16 – ein PASI-75-Ansprechen – erreichten signifikant mehr Patienten unter Apremilast als unter Plazebo (33,1% vs. 5,3%; p<0,0001). Der wichtigste sekundäre Endpunkt war das „static Physician Global Assessment“ (sPGA). Einen sPGA-Score von 0 oder 1 zu Woche 16 mit einer Reduktion von ≥2 Punkten erreichten ebenfalls signifikant mehr Patienten unter Apremilast als unter Plazebo (21,7% vs. 3,9%; p<0,0001). Auch eine Reihe weiterer Endpunkte, wie z.B. die prozentuelle Veränderung der betroffenen Körperoberfläche, des PASI-Scores oder des Juckreizes (anhand einer visuellen Analogskala) wurden unter Apremilast signifikant öfter erreicht. So wurde zu Woche 16 eine ca. 50-prozentige Reduktion des Pruritus-Schweregrads erzielt 3.
In Periode B erreichten jene Patienten, die zu Woche 16 von Plazebo auf Apremilast umgestellt wurden, bis Woche 32 das gleiche Ausmaß an PASI-75-Ansprechen, PASI-Veränderung und Juckreizreduktion wie jene, die von Anfang an Apremilast eingenommen hatten 3.
In Periode C wurden 154 Patienten, die zu Woche 32 ein PASI-75-Ansprechen erzielt hatten, neuerlich zu Apremilast oder Plazebo randomisiert. Von den 77 Patienten, die zu Apremilast randomisiert wurden, hatten 61% zu Woche 52 ein PASI-75-Ansprechen und 75,3% erreichten im Vergleich zu Baseline eine PASI-Verbesserung um ≥70% 3.
Von den 77 Patienten, die zu Woche 32 auf Plazebo eingestellt wurden, verloren 83% ihr PASI-75-Ansprechen und erhielten daher vor Woche 52 neuerlich Apremilast. 70% dieser Patienten erlangten neuerlich ein PASI-75-Ansprechen 3.
Schwere Nebenwirkungen („Adverse Events“ – AE) traten bei 3,2% unter Plazebo und 3,6% unter Apremilast auf. Die häufigsten AEs waren Diarrhoe, Nausea, obere Atemwegsinfektionen, Nasopharyngitis, Spannungskopfschmerz und andere Kopfschmerzen 3.

ESTEEM-2 bestätigt Ergebnisse

ESTEEM-2 unterschied sich im Design von ESTEEM-1 dadurch, dass das Kriterium für eine neuerliche Randomisierung zu Woche 32 eine ≥50-prozentige Reduktion des PASI-Scores (PASI-50) war und die Patienten, die zu Woche 32 auf Plazebo eingestellt wurden, nach Verlust dieses Ansprechens auch wieder Apremilast erhielten. Insgesamt nahmen 411 Patienten an ESTEEM-2 teil 4.
Zu Woche 16 erreichten 28,8% unter Apremilast und 5,8% unter Plazebo einen PASI-75; beim PASI-50 waren es 55,5% vs. 19,7%, beim Erreichen eines sPGA von 0 oder 1 20,4% vs. 4,4% (alle Unterschiede signifikant mit p<0,001). Von jenen Patienten, die zu Woche 32 neu zu Apremilast randomisiert wurden, hatten 80% zu Woche 52 ein PASI-50-Ansprechen 4.
Patienten unter Apremilast erreichten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (gemessen mit dem „Dermatology Life Quality Index“ – DLQI) und des Pruritus zu Woche 16 (p<0,001) 4.
Die häufigsten AEs waren Nausea, Diarrhoe, Nasopharyngitis und obere Atemwegsinfektionen 4.

Weitere Daten zu Apremilast

Von den insgesamt 1.255 Teilnehmern der ESTEEM-Studien hatten ca. 65% eine Nagelbeteiligung und ungefähr ebenso viele auch einen mittelschweren bis schweren Befall der Kopfhaut. Zu Woche 16 erreichten Patienten unter Apremilast eine signifikant größere Verbesserung des Nagelbefalls („Nail Psoriasis Severity Index“, in ESTEEM-1 –22,5 vs. +6,5%; p<0,0001; in ESTEEM-2 –29,0% vs. –7,1%; p=0,0052). Auch die Veränderung des Kopfhautbefalls, gemessen mit dem „Scalp Physician Global Assessment Score“, war in beiden Studien zu Woche 16 unter Apremilast signifikant (p<0,0001). Diese Veränderungen bestanden in der Regel auch weiter bis Woche 52 5.
Nach Abschluss der Woche 52 erfolgte eine Verlängerungsphase der ESTEEM-Studien. Dazu sind Sicherheitsergebnisse nach 156 Wochen Behandlung publiziert 6. Sie zeigen, dass nach Abschluss von 52 Wochen keine neuen AEs, die mehr als 5% der Teilnehmer betroffen hätten, auftraten. Die AE-Raten nahmen langfristig nicht zu. Dies galt insbesondere auch für die (von vornherein nicht erhöhten) Raten an kardiovaskulären Ereignissen (MACE), malignen Tumoren oder Suiziden 6.
Zwar waren die Ausfallsraten relativ hoch (zu Woche 156 waren noch 21% der ursprünglichen ESTEEM-Patienten in Behandlung); dies hatte jedoch zumeist keinen Bezug zu Nebenwirkungen 6.
LIBERATE war eine Studie der Phase 3b, an der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis teilnahmen. Bis zur Woche 16 erhielten die Patienten entweder Apremilast (2x 30mg/Tag), Etanercept (50mg/Woche) oder Plazebo. Danach wurden in einer offenen Verlängerungsphase bis Woche 104 alle Patienten auf Apremilast eingestellt. 250 Patienten wurden randomisiert, 226 traten in die Verlängerungsphase ein 7.
Die Patienten unter Apremilast und Etanercept erreichten zu Woche 16 jeweils signifikant höhere Raten an PASI-75-Ansprechen als die Patienten unter Plazebo. Zu Woche 104 erreichten alle drei Gruppen annähernd gleiche PASI-75-Raten, die zwischen 46 und 52% lagen 7.
Apremilast verbesserte auch die PsO an den Nägeln und der Kopfhaut sowie den Pruritus und die Lebensqualität signifikant und anhaltend 7.

Empfehlungen der europäischen Guidelines

Die „EuroGuiDerm Guidelines“ empfehlen den Einsatz von Apremilast dann, wenn eine orale Therapie gewünscht wird und konventionelle systemische Substanzen – wie Acitretin, Ciclosporin, Fumarate oder Methotrexat – inadäquate Ergebnisse bringen, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden 8.
Die behandelnden Ärzte werden ermutigt, ihre Patienten in Register aufzunehmen. Vor Beginn der Behandlung sollten folgende
Laborparameter erhoben werden: komplettes Blutbild, ALT, AST, Serumkreatinin bzw. eGFR und optional Tests auf Hepatitis B und C sowie HIV. Eine Schwangerschaft sollte vor Beginn der Therapie ausgeschlossen werden. Allerdings betonen die Guidelines auch, dass bezüglich der Notwendigkeit von Laborkontrollen die individuelle Patientensituation zu berücksichtigen ist 8.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
  • 1 Gisondi, P und Girolomoni, G: Apremilast in the therapy of moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. Drug Des Devel Ther 2016:1763. doi:10.2147/dddt.s108115
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  • 4 Paul, C et al.: Efficacy and safety of apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis over 52 weeks: a phase III, randomized controlled trial (ESTEEM 2). Br J Dermatol 2015;173(6):1387-99. doi:10.1111/bjd.14164
  • 5 Rich, P et al.: Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with difficult-to-treat nail and scalp psoriasis: Results of 2 phase III randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and ESTEEM 2). J Am Acad Dermatol 2016;74(1):134-42. doi:10.1016/j.jaad.2015.09.001
  • 6 Crowley, J et al.: Long-term safety and tolerability of apremilast in patients with psoriasis: Pooled safety analysis for ≥156 weeks from 2 phase 3, randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and 2). J Am Acad Dermatol 2017;77(2):310-317.e1. doi:10.1016/j.jaad.2017.01.052
  • 7 Reich, K et al.: Safety and efficacy of apremilast through 104 weeks in patients with moderate to severe psoriasis who continued on apremilast or switched from etanercept treatment: findings from the LIBERATE study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(3):397-402. doi:10.1111/jdv.14738
  • 8 Nast, A et al.: EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris - Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(11):2461-2498. doi:10.1111/jdv.16915
AT-OTZ-0621-00011

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